原告：姓名，性别，年龄，职业，住址，联系电话：
委托代理人：姓名，某某律师事务所律师。
被告：姓名，性别，年龄，职业，住址，联系电话：
诉讼请求：
1、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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此 致
＿＿＿＿＿人民法院
具状人：＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
备注：本状副本 份
附证据 份
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